상완총신경총차단술 (BRACHIAL PLEXUS BLOCK)
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작성자 마취간호사회 쪽지보내기 메일보내기 자기소개 아이디로 검색 전체게시물 댓글 0건 조회 14,975회 작성일 03-08-08 13:28본문
| 2001년 10월 27일 제 14호 |
| 상완총신경총차단술 BRACHIAL PLEXUS BLOCK |
| 성민병원 마취간호사 신 영 진 |
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서 론
상박신경총차단은 상지수술환자에 흔히 사용되어 왔는데, 최근에는 수술자체뿐 아니라 수술 후의 통증조절과 만성통증조절을 위해서도 많이 실행되고 있으며 계속적으로 catheter를 거치하기도 하여 보다 효과적이며 지속적으로 상박총신경차단을 할 수도 있게 되었다. 해 부
trunks-division-cord-terminal nerves radial nerve는 어깨 이상의 상지의 배부근육을 지배하며, musculocutaneous nerve는 팔의 근육, 전박의 피부를 지배한다. median nerve와 ulnar nerve는 팔로 가는 신경이며 전박과 손의 전반부 근육의 운동을 지배한다. Median nerve는 전박을 주로 지배하며 손은 주로 ulnar nerve가 주로 지배한다. * 4 P's : Push-radial N - extend arm with triceps Pull- musculocutaneous N- flex arm with biceps Pinch-ulnar N - fifth digit Pinch-median N-index finger Median brachial cutaneous nerves(C7-T1), Intercostobrachial nerve(T2) : proximal upper arm의 medial and posterior aspect를 innervation 하며 지혈대를 적용하는 수술시 상황총신경차단과 함께 추가적인 차단이 필요하다. Transverse process C6,Chassaignac's tubercle 이라고도 부르며 cricoid cartilage 의 높이에 있다. phrenic nerve: anterior scalene muscle 의 앞으로 주행하며 Interscalene approach 시 phrenic nerve palsy를 대비해 양쪽 상완총신경차단술을 시행하는 것을 피하고, pulmonary disease의 환자에서는 뇌실질이 좀더 첫째 갈비뼈 위로 올라와 있으므로 각별히 유의한다 1. Interscalene block 주로 어깨와 상박수술에 효과적이며 ulnar nerve 의 차단이 잘 안된다. (10-20% 실패) 어깨의 탈골 정복에 아주 유용하며 이때는 10-15ml 의 소량으로도 가능하다. 팔의 자세와 상관없이 실행할 수 있으므로 상지수술이 지연되는 경우에 반복적으로 차단할 수 있는 장점이 있다.  ※ 그림 클릭하시면 확대 보실수 있습니다. interscalene block 는 C6의 vertebral body- cricoid cartilage level에서 흔히 실행되며 sternocleidomastoid muscle의 외면측으로부터 촉지되는 첫 groove를 지나 anterior scalene muscle을 손가락으로 확인하고 난 후, 다시 조금 더 손가락을 외측으로 굴려 옮기면 interscalene groove에서 확인할 수 있다. 흔히 이 곳에서C6 transverse process를 느낄 수 있으며 힘껏 촉진하면 paresthesia가 유발되기도 한다. sternocleidomastoid muscle 은 ant. Scalene muscle 과 거의 일렬로 주행하지만 interscalene groove는 sternocleidomastoid muscle 의 장축과 약간 사선으로 주행한다. Interscalene groove을 손으로 고정한 후 바늘의 방향을 약간 caudad, posterior, and medial direction 으로 바늘로 찔러서 paresthesia를 유발한 후 30-40ml 의 lidocaine, mepivacaine, bupivacaine, ropivacaine 를 주사하면 효과적으로 상박신경총을 차단할 수 있다. Interscalene block시 발생할 수 있는 complications은 subarachnoid injection, epidural block, intravascular injection, pneumothorax, and phrenic block 등이다. 바늘의 깊이가 1-1.5cm이상되는 경우 시술자는 subarachnoid, epidural, intravascular injection 의 가능성을 염두에 두어야 한다. 약 30-50%에서 stellate ganglion block 으로 Horner's sign(myosis, ptosis, anhidrosis)이 나타난다. 수술부위가 팔꿈치위인 경우에는 intercostobrachial nerve를 차단해야하며 국소마취제를 40ml이하 주사할 경우에는 ulnar nerve 의 차단이 안 되기도 한다. 바늘의 방향이 cephalad 한 경우에는 바늘의 intervertertebral foramen 에 있을 가능성이 높으며 vertebral artery, epidural, subarachnoid puncture의 위험이 있다.    2.supraclavicular block
상지천체의 마취를 할 수 있는 효과적 방법으로 상박신경총의 division level에서 실행하는 차단법이다. 해부학적으로 상박신경총과 첫 번째 갈비뼈, subclavian artery, lung를 잘 이해하여야 한다. subclavian artery와 신경총은 anterior scalene과 middle scalene, 사이를 지나 subclavian muscle과 first rib 사이에 이르는데 시술자는 바늘이 first rib에 이르기 전에 paresthesia를 유발하게 되며 first rib은 넓고 편평하며 caudally sloping(from posterior to anterior)되어 있다. first rib은 굽은 모양으로 바늘을 내측으로 향하게 되면 폐실질을 찌르게 되어 기흉을 유발할 수 있다.  Classic supraclavicular block
환자를 베개없이 누이고 머리를 반대방향으로 돌리게 한 후 midclavicle에서 clavicle보다
약 1cm위에서 바늘을 찌른다. 만약 supraclavicular fossa에서 supraclavicular artery를 촉진할 수 있으면 이를 landmark로 이용한다. 바늘을 환자의 머리와 목과 일렬이 되게 찌르며, 내측으로 향하여 폐를 다치게 하지 않도록 주의 한다. 바늘은 22G 5cm길이의 것을 사용하며 보통 3-4cm의 깊이로 삽입한다. 첫 갈비뼈를 만나기전에 paresthesia가 유발될 때에는 바로 그 자리에 바늘을 고정하고 aspiration 해보아 음압을 확인한 후 국소마취제를 주입한다. 또 첫 갈비뼈에 도달하기까지 조심스럽게 바늘은 진행시켜보지만 갈비뼈의 넓이이상으로 삽입하지 않도록 한다. 바늘을 십입 진행중에 환자가 가자기 기침을 할 경우는 기흉을 의심해 볼 수 있으며 바늘을 바로 빼도록 한다. Plumb-Bob(Vertical)Supraclavicular Block
Classicapproach와 같은 환자체위에서 시행하며 바늘의 삽입방향은 classic approach의 바늘방향의
90도록 하며 sternocleidomastoid muscle 이 붙는 쇄골바로 위와 SCM근육의 외측부가 만나는 곳이 바늘의 삽입부위가 된다. 신경총이 첫째 갈비뼈 부위에서는 subclavian artery의 위쪽, 후부에 위치하므로 침대면과 수직이 되도록 주사하고 paresthesia가 유발되지 않으면 바늘을 약 20도록 두부와 미부방향으로 삽입하도록 한다.  3. Axillary block
Land marks : axillary artery, coracobrachialis, pectoralis major 이는 팔꿈치 아래부위의 수술시 효과적이다. Distal axilla에서 axillary artery를 촉진한 후 이를 중심으로 하여 coracobrachialis내의 musculocutaneous N을 9-12 quadrant에서 확인하고 g12-3 quadrant에서 median N을, ulnar N을 그 아래 3-6 quadrant에서, radial N을 axillary artery 후방 6-9 quadrant에서 확인할 수 있다. Musculocutaneous N 은 직접 상박골에 닿을 때까지 바늘을 삽입한 후 fanlike manner로 주사하여 차단하거나, coracobrachialis 내에 국소마취제를 5-10ml 주사하여 차단한다. Axillary sheath는 보통 lower axilla에서 끊어지므로 single injection의 방법보다는 여러 곳에 나누어 소량의 국소마취제를 여러 곳에 주사하는 방법이 효과적이다. 환자를 supine position으로 누이고 팔을 90도 외전시킨 상태에서 전박을 flexion하고 외회전한다. Pectoralis major 아래 axillary artery의 박동이 사라지기 시작한 그 지점에서 바늘을 동맥에 약 20도 각도 되도록 삽입한다. 국소마취제의 주입을 결정할 수 있는 부위의 결정은 다음과 같은 방법으로 한다. 1) Transarterial : axillary artery의 맥박을 겨드랑이, pectoralis major 능사면에 가능한 가까운 곳에서 촉지하여 바늘을 삽입하는 방법으로 밝은 붉은색의 동맥혈을 확인한 후 바늘을 약간더 지행시키거나 후진하여 동맥혈이 나오지 않는 qnn이에 국소마취제를 주입하는 것이다. 40ml를 주입하며 sheathso에 약기 잘 퍼지도록 주사원위부를 압박하면서 주사하거나 지혈대를 이 부위에 적용한 후 시행하도록 한다. 2) Elicitation of Paresthesia : 수술부위에 따라 해당되는 신경을 확인하여 paresthesia를 유발하여 약을 주사하는 방법이다. 40ml를 원위부를 압박하는 방법으로 주사한다. 3) Perivascular Injection : 맥박이 뛰는 피부 바로 위에서 수직으로 바늘을 삽입하여 sheath 내에 둔 후 주사기와 바늘을 분리하여 바늘로 전해지는 맥박을 관찰한다. 그리고는 1-2cm 피부에 일렬되게 더 진행시켜 위치한 후 40ml를 원위부압박의 방법으로 주사한다. Continous axillaty block시는 catheter를 바늘을 위치한 곳에서 삽입하여 주사한다. 4) Nerve Stimulator : 0.5mA 이하의 전류로 손이나 전박의 근육의 반응으로 위치를 확인한 후 40ml를 원위부 압박하는 방법으로 주사한다. 부작용은 perivascular injection시 systemic local anesthetic toxicity가 가장 잘 나타나며 paresthesia
유발하는 방법으로 시행시는 neuropathy가 생기기도 하며 혈종이나 감염은 매우 드물다.    4. Infraclavicular Block
환자의 머리는 바르게 하고, 팔을 abduction 시킨 상태에서 시행한다. Midclavicle 아래 약 1인치 부위에서 바늘은 laterally,posteriorly, 약간 caudad를 향하게 삽입하여 paresthesia를 유발하거나 nerve stimulator를 사용하여 위치를 확인한 후 국소 마취제를 20-25ml를 주입하다. 다른 접근법과 달린 pectoralis major and minor를 통과하게 되므로 통증이 있다. 적절히 sedation하여 시행함이 현명하다.  5. Intercostobrachial & Medial Brachial Cutaneous Nerves
앞쪽으로 절개를 하는 어깨수술이나, 지혈대를 적용하는 팔의 수술시 upper arm의 내측 감각신경을 차단하는데 시행하며 intercostobrachial nerve는 T2 somatic intercostals nerve에 (그림 9) 서 나오며, medial brachial cutaneous nerve는 C8-T1에서 나 온다. 3-5ml의 국소마취제를 deltoid 높은 부위에서 내측 upper arm 아래로 주사한다.  |
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